江蘇教師資格證認定體檢表
- 時間：
- 2021-03-20 10:40:23
- 作者：
- 黃老師
- 閱讀：
- 來源：
- 江蘇教師資格證
| ________市___________縣（區） 申請資格種類_________ | |||||||||||||||||||
| 姓 名 | 性別 | 年齡 | 民族 | 貼 | |||||||||||||||
| 籍 貫 | 身份證號碼 | 相 | |||||||||||||||||
| 工作單位 | 職業 | 片 | |||||||||||||||||
| 通訊地址 | 聯系電話 | 處 | |||||||||||||||||
| 既往病史 | 傳染病 | ||||||||||||||||||
| 心理及精神病史 | |||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| （以上空白處由申請人如實填寫） | |||||||||||||||||||
| 五 | 裸眼視力 | 右 | 矯正視力 | 右 | 矯正度數 | 右 | |||||||||||||
| 官 | 醫師意見： | ||||||||||||||||||
| 科 | |||||||||||||||||||
| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||||||
| 聽力 | 左耳 米 | 右耳 米 | |||||||||||||||||
| 鼻 | 嗅覺 | 鼻及鼻竇 | |||||||||||||||||
| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齒 | ||||||||||||||||||
| 其他 | 簽名： | ||||||||||||||||||
| 外 | 身高 | 厘米 | 體重 | 千克 | |||||||||||||||
| 科 | 醫師意見： | ||||||||||||||||||
| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||||||
| 四肢 | 關節 | ||||||||||||||||||
| 皮膚 | 頸部 | ||||||||||||||||||
| 其他 | 簽名： | ||||||||||||||||||
| 內 | 血壓 | ||||||||||||||||||
| 科 | 醫師意見： | ||||||||||||||||||
| 營養狀況 | |||||||||||||||||||
| 心臟及血管 | |||||||||||||||||||
| 呼吸系統 | |||||||||||||||||||
| 神經系統 | |||||||||||||||||||
| 腹部器官 | 肝 | ||||||||||||||||||
| 脾 | 簽名： | ||||||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||||||
| 化驗檢查 （附化驗單據） | 血常規 | 肝功能 | 尿常規 | ||||||||||||||||
| 胸部透視 | |||||||||||||||||||
| 醫師簽名： | |||||||||||||||||||
| 體檢結論 | |||||||||||||||||||
| 主檢醫生簽名： | |||||||||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||||||||
| 體檢醫院意見 | |||||||||||||||||||
| 體檢醫院 蓋章 | |||||||||||||||||||
| 年 月 日 | |||||||||||||||||||
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